การประกันสังคม คือ การสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตในกลุ่มของผู้ประกันตน โดยการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อรับผิดชอบในการเฉลี่ยความเสี่ยง 7 กรณี  เพื่อให้ได้รับการรักษาพยาบาลที่ดี และมีรายได้อย่างต่อเนื่อง ซึ่งหลายคนยังมีความรู้และความเข้าใจไม่เพียงพอ และเกิดความสงสัยว่าเงินที่จ่ายเข้ากองทุนประกันสังคมนั้นนำไปใช้ในเรื่องใด สิทธิประโยชน์ที่ได้มีอะไรบ้าง ถ้าหากไม่ได้ใช้สิทธิเงินที่จ่ายไปนั้นเราจะได้คืนหรือจะถูกนำไปใช้อย่างไร เราจึงได้รวบรวมข้อมูลเพื่อให้มนุษย์เงินเดือนได้ทราบกัน

พ.ต.ต.หญิง รมยง สุรกิจบรรหาร รองเลขาธิการและโฆษกสำนักงานประกันสังคม ได้กล่าวว่า "พ.ร.บ.ประกันสังคมมีมาตั้งแต่ปี 2533 โดยให้ 3 ฝ่าย ลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐบาล ลงทุนร่วมกัน โดยลูกจ้างและนายจ้างจ่ายฝ่ายละ 5% ในขณะที่รัฐบาลจ่าย 2.75% รวมเป็น 12.75 % ซึ่งในปัจจุบันเงินทั้งหมดที่กองทุนประกันสังคมเก็บเข้ามาจาก 3 ส่วนทั้งใน มาตรา 33 มาตรา 39 มาตรา 40 รวมแล้วมีเงินอยู่ประมาณ 1.3 ล้านล้านบาท โดยได้แบ่งเงินเป็น 3 ส่วน คือ ส่วนที่ 1 เงินที่จัดเก็บเข้ามาเป็นกองทุน ส่วนที่ 2 เมื่อจัดเก็บเป็นกองทุนแล้วจะนำเงินมาใช้จ่ายเพื่อดูแลผู้ประกันตน และส่วนที่ 3 คือการลงทุน"

โดยในส่วนของการนำเงินมามาใช้จ่ายเพื่อดูแลผู้ประกันตนนั้น จะนำมาใช้ในเรื่องสิทธิประโยชน์ 7 กรณี โดยเงินทั้งหมด 12.75 % ใน 1.5 % จะนำมาใช้ใน 4 กรณีด้วยกัน คือ

1. เจ็บป่วย ที่นอกเหนือจากการทำงาน โดยผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิในการรักษากรณีเจ็บป่วยทั่วไป ที่ไม่ไม่ใช่ 14 โรคยกเว้น ซึ่งผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิรวมถึง อุบัติเหตุ ตรวจวินิจฉัยโรค ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ปลูกถ่ายอวัยวะ ค่ายา ค่าอุปกรณ์การแพทย์ต่างๆ จนกว่าจะสิ้นสุดการรักษา นอกจากนี้ กรณีทันตกรรมยังได้มีมติใหม่ของคณะกรรมการเพื่อให้เกิดความยืดหยุ่นในการจ่ายเงินมากขึ้น โดยให้ภายใน 1 ปี สามารถเบิกเงินได้ไม่เกิน 600 บาท ไม่จำกัดครั้ง จากเดิมที่ 1 ปี เบิกได้ 2 ครั้ง ครั้งละไปเกิน 300 บ. รวม 1 ปี 600 บาท

2. คลอดบุตร ผู้ประกันตนได้รับสิทธิ 13,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง พร้อมเงินสงเคราะห์ลาหยุด 90 วัน

3. ทุพพลภาพ ผู้ประกันตนได้รับสิทธิค่ารักษาพยาบาล เงินทดแทนจากการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างเป็นรายเดือนตลอดชีวิต รวมถึงค่าอุปกรณ์ โดยจะจ่ายจนกว่าผู้ประกันตนจะเสียชีวิต ซึ่งในกรณีนี้ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท

4. เสียชีวิต จ่ายเป็นค่าทำศพ 4 หมื่น และเงินสงเคราะห์ โดยจะจ่ายให้แก่บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์นั้น

ส่วนอีก 3 กรณีจะแบ่งเป็น กรณีสงเคราะบุตร/ชราภาพ 3 % และกรณีว่างงาน 0.50%

5. สงเคราะบุตร ผู้ประกันตนได้รับสิทธิเป็นเงินสงเคราะห์บุตรตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 ปี คนละ 400 บาทต่อคนต่อเดือน รับสิทธิไม่เกิน 3 คน

6. ชราภาพ แต่เดิมมีการจ่ายเป็นเงินบำเหน็จ และได้มีการเปลี่ยนแปลงกฎหมายใหม่ที่มีผลบังคับใช้ปี 2557 เป็นการจ่ายบำนาญ ตั้งแต่อายุ 55 ปีขึ้นไป โดยเงินส่วนนี้ไม่เกี่ยวกับ กอช. (กองทุนการออมแห่งชาติ) โดยเงินที่โอนไปที่ กอช. เป็นของผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ที่ไม่ได้อยู่ในมาตรา 33 (มาตรา 33 คือผู้ประกันตนที่อยู่ในระบบประกันสังคมหรือในสถานประกอบการ ที่จ่ายเงินสมทบโดยภาคบังคับที่กดหมายบังคับว่าต้องจ่าย)

7. ว่างงาน ที่ไม่ใช่กรณีกระทำผิดต่อนายจ้าง โดยแบ่งเป็น 2 กรณีคือ กรณีว่างงานจากการถูกเลิกจ้าง ได้เงินทดแทน 50% จากฐานเงินเดือน ปีละไม่เกิน 180 วัน และกรณีว่างงานจากการลาออก ได้เงินทดแทน 30% ปีละไม่เกิน 90 วัน โดยต้องไปขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน และต้องรายงานต่อเจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง

โฆษก รมยง ได้กล่าวต่อเกี่ยวกับเงินส่วนที่ 3 ส่วนของการลงทุนว่า "ส่วนที่นำไปลงทุนนั้นแบ่งเป็น 2 ส่วน ส่วนแรก 78% ของเงินลงทุน จะนำไปลงทุนในตลาดที่มีความมั่นคงสูง เช่น พันบัตรรัฐบาล พันธบัตรรัฐวิสาหกิจ ส่วนที่ 2 ในอีก 22 % ของเงินลงทุน จะนำไปลงทุนในตลาดที่มีความเสี่ยง เช่น ตราสารหนี้อื่นๆ เงินฝากธนาคาร เป็นต้น โดยในการลงทุนสปส.จะมีระเบียบของคณะกรรมการการลงทุนว่าด้วยการจัดหาผลประโยชน์ของกองทุนประกันสังคม มีกรอบยุทธศาสตร์ที่เป็นตัวกำหนดว่าลงทุนอย่างไรให้อยู่ในกรอบ และมีคณะอนุกรรมการ 2 คณะ คือ อนุกรรมการด้านบริหารความเสี่ยง อนุกรรมการด้านการลงทุน ทั้ง 2 จะช่วยดูเรื่องความเสี่ยง ให้ความเห็นยินยอมเรื่องการลงทุน"

ถามถึงมาตราฐานสถานพยาบาลกับการให้บริการผู้ป่วยประกันสังคม โฆษกสปส.กล่าวว่า "ในปี 2559 มีสถานพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมอยู่ 240 แห่ง รัฐบาล 158 แห่ง เอกชน 82 แห่ง ซึ่งสปส. มีมาตราการในการควบคุมดูแลการให้บริการของสถานพยาบาล 3 มาตราฐาน

มาตราฐานแรก เป็นมาตราฐานโครงสร้างของสถานพยาบาลที่มาเป็นคู่สัญญา โดยสถานพยาบาลนั้นจะต้องเป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิ คือโรงพยาบาลที่มีมาตราฐานเตียงตั้งแต่ 100 เตียงขึ้นไป มีมาตราฐาน 11 มาตราฐานหลัก คือ มาตราฐานทั่วไป มาตราฐานฉุกเฉิน มาตราฐานการให้บริการผู้ป่วยนอก มาตราฐานเวชระเบียน มาตราฐานการให้บริการผู้ป่วยใน มาตราฐานการให้บริการผู้ป่วยหนัก ICU มาตราฐานศัลยกรรม มาตราฐานวิสัญญี มาตราฐานรังสีวิทยา มาตราฐานพยาธิ มาตราฐานชันสูตร มาตราฐานเภสัช และต้องมีมาตราในการส่งต่อ ในกรณีที่สถานพยาบาลมีศักยภาพในการรักษาบางโรคไม่เพียงพอ จะต้องส่งต่อผู้ประกันตนของตนเองไปยังอีกสถานพยาบาล และต้องตามไปจ่ายค่ารักษาจนกระทั่งสิ้นสุดการรักษา นอกจากนี้ สถานพยาบาลที่จะมาเซนสัญญาให้บริการผู้ประกันตน จะต้องมีบริการจากทางการแพทย์ 12 สาขาหลักขึ้นไป จะต้องมีแพทย์ประจำเต็มเวลา อยู่ 4 สาขาหลัก คือ อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติ-นรีเวชกรรม ออร์โธปิดิกส์  และต้องเป็นสถานพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ ผ่าน HA อันดับ 2 ขึ้นไป

มาตราฐานที่ 2 มาตราฐานทางวิชาชีพ มาตราฐานการรักษาโรค โดยมีราชวิทยาลัยแพทย์เป็นตัวกำหนด

มาตราฐานที่ 3 การควบคุมระดับ การตรวจสอบ โดยสปส.จะมีคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์และทางพยาบาลไปตรวจออดิทสถานพยาบาล โดยตรวจทั้งเรื่องเวชระเบียน ตรวจสถานพยาบาล และดูแลเรื่องการให้บริการให้เกิดความพึงพอใจสูงสุด ในส่วนของการร้องเรียน เมื่อมีผู้ประกันตนร้องเรียน สปส.จะมีที่ปรึกษาทางการแพทย์ลงไปตรวจลงสอบ โดยเมื่อมีผลสรุปออกมาหากผู้ประกันตนเกิดความไม่พึงพอใจ ผู้ประกันตนมีสิทธิส่งเรื่องมาที่อนุกรรมการเรื่องร้องเรียนได้ และเมื่อผลสรุปออกมาไม่เป็นที่พึงพอใจผู้ประกันตนมีสิทธิที่จะอุทรณ์ ซึ่งขั้นตอนสุดท้ายถือเป็นสิ้นสุด โดยบทลงโทษของสถานพยาบาลนั้นมีตั้งแต่การพากทัณฑ์ ไปจนถึงการยกเลิกสัญญา

นอกจากนี้ หากผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาจากสถานพยาบาลนั้นๆ แล้วเกิดไม่พึงพอใจ ท่านมีสิทธิที่จะเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ โดยมีหลักเกณฑ์ในการเปลี่ยนคือ 1. ผู้ประกันตนที่อยู่ในสถานประกอบการจังหวัดนั้น มีสิทธิเลือกสถานพยาบาลที่อยู่ในจังหวัดเดียวกันหรือจังหวัดรอยต่อ โดยสามารถแจ้งความจำนงได้จากแบบฟอร์มในเว็บไซต์ www.sso.go.th หรือสายด่วน 1506 ในระหว่างวันที่ 1 มกราคม - 31 มีนาคม ของทุกปี

ทั้งนี้ สปส.ไม่ได้มีเพียงการควบคุมดูแลและบทลงโทษเท่านั้น แต่ยังมีการการส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาลที่เรียกว่า "โครงการสถานพยาบาลในดวงใจ" เพื่อให้สถานพยาบาลดูแลผู้ประกันตนให้เกิดความพึงพอใจสูงสุด ซึ่งโครงการนี้เริ่มต้นขึ้นเมื่อปี 2549 ในปีนี้เข้าสู่ปีที่ 11 โดยจะมีการจัดประกวดปีละ 1 ครั้ง ให้รางวัลแก่สถานพยาบาลที่มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องและไม่มีเรื่องร้องเรียน สถานพยาบาลที่ชนะเลิศจะได้รับมอบโล่และเงินรางวัลตามขนาดของสถานพยาบาล

อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ประกันตนจำนวนไม่น้อยที่เกิดความสงสัยเกี่ยวกับเงินที่จ่ายสมทบเข้ากองทุน แต่เคยใช้สิทธิเลย เงินส่วนดังกล่าวจะได้รับคืนหรือไม่ หรือถูกนำไปใช้อย่างไร โฆษก รมยง ได้อธิบายว่า "ประกันสังคมคือการ เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข นั่นหมายถึง จะมีผู้ประกันตนบางท่านอาจต้องต้องใช้เงินมากกว่าคนอื่น เช่น นำไปรักษาโรคโรคเรื้อรัง ที่ต้องเสียเงินในการรักษาสูง เงินที่เอามาลงขันร่วมกันจะนำมาเฉลี่ยไปให้คนบางคน บางคนอาจได้ใช้มาก บางคนอาจได้ใช้น้อย เหล่านี้เพื่อต่อยอดชีวิตคนจำนวนหนึ่งให้กลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ สามารถทำงานหาเลี้ยงตัวเองได้ เป็นการเฉลี่ยสุขของเราเพื่อไปบรรเทาทุกข์ของเขา ให้ได้มีความสุขกลับคืนมา"

ท้ายสุดแล้ว เงินที่ทุกท่านจ่ายเข้าไปสมทบในกองทุนประกันสังคมนั้น จะไม่สูญเปล่า ถึงแม้จะได้ใช้สิทธิน้อย แต่ยังมีอีกหลายคนได้รับประโยชน์

พ.ต.ต.หญิง รมยง สุรกิจบรรหาร รองเลขาธิการและโฆษกสำนักงานประกันสังคม