สำหรับนิยามความผิดปกติของการหายใจที่วัดได้และใช้บ่อย จากการทดสอบการนอนหลับตามแนวทางของ American Academy of Sleep Medicine (AASM)1 ได้แก่ (1) การหยุดหายใจ (apnea) ในผู้ใหญ่ หมายถึง การลดลงของสัญญาณการหายใจจากอุปกรณ์ oronasal thermistor มากกว่าร้อยละ 90 เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 10 วินาที (2) การหายใจแผ่ว (hypopnea) หมายถึง การลดลงของสัญญาณการหายใจจากอุปกรณ์ nasal pressure transducer มากกว่าร้อยละ 30 เป็นระยะเวลาอย่างน้อย10 วินาที ร่วมกับการลดลงของค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygendesaturation) อย่างน้อยร้อยละ 3 หรือร่วมกับสัญญาณการตื่นตัวจากคลื่นไฟฟ้าสมอง (arousal EEG)

อย่างไรก็ตาม หน่วยงานที่กำหนดนโยบายสุขภาพในสหรัฐอเมริกา โดยเฉพาะ Center of Medicare and Medicaid(CMS) ยังไม่อนุญาตให้ใช้เกณฑ์ของ AASM ข้างต้นในการเบิกจ่ายค่ารักษา แต่แนะนำให้ใช้นิยามของ hypopnea คือ มีการลดลงของสัญญาณการหายใจมากกว่าร้อยละ 30 เป็นระยะเวลาอย่างน้อย10 วินาที ร่วมกับ oxygen desaturation อย่างน้อยร้อยละ 4 เนื่องจากอ้างอิงจากผลการศึกษาที่มีขนาดใหญ่และชื่อเสียงมาก เช่น Sleep Heart Health Study และ Wisconsin Cohort Study ปัจจุบันในคู่มือของ AASM จึงกำหนดให้สามารถเลือกใช้นิยามได้ทั้งสองแบบ2-6

ในด้านการแบ่งระดับความรุนแรงของ OSA โดยทั่วไปมักใช้เกณฑ์จากค่า AHI ได้แก่ (1) ระดับน้อย (mild OSA) คือ มีค่า AHI ตั้งแต่ 5 ถึงน้อยกว่า 15 ครั้งต่อชั่วโมง (2) ระดับปานกลาง (moderate OSA) คือ มีค่า AHI ตั้งแต่ 15 ถึงน้อยกว่า 30 ครั้งต่อชั่วโมง และ (3) ระดับรุนแรง (severe OSA) คือ มีค่า AHI ตั้งแต่ 30 ครั้งต่อชั่วโมงขึ้นไป7 อย่างไรก็ตามข้อมูลดังกล่าวอาจมีข้อจำกัดดังจะกล่าวต่อไป

ปัจจุบันการวินิจฉัยและแบ่งระดับความรุนแรงของ OSA โดยใช้ค่า AHI เพียงอย่างเดียว พบว่า มีข้อจำกัดในการใช้ดูแลรักษาผู้ป่วยเนื่องจากเหตุผลหลายอย่าง ได้แก่ ความแตกต่างในการยอมรับนิยามของ hypopnea ที่ใช้ในการวินิจฉัย OSA ที่กำหนดโดยสมาคมวิชาชีพโดยเฉพาะ AASM และผู้กำหนดนโยบายสุขภาพ เช่น CMS ดังที่กล่าวแล้ว5,8,9 การเปลี่ยนแปลงคำนิยามของ hypopnea หลายครั้งในหลายทศวรรษที่ผ่านมา ทำให้ตรวจสอบได้ยากและอ้างอิงผลงานวิจัยในเวชปฏิบัติให้ตรงกันได้ยาก2,3,6,10-15 ต้องอาศัยความชำนาญของผู้อ่านผลการทดสอบการนอนหลับในเชิงอัตวิสัย (subjective)16 ความแตกต่างของอุปกรณ์ทีใช้วัดการหายใจโดย AASM แนะนำให้ใช้เป็น nasal pressuretransducer ซึ่งมีความไวเพิ่มขึ้น2,10,12 ผลที่แตกต่างจากการนอนไม่หลับในคืนแรกที่ทำการตรวจ (first night effects) และความแปรปรวนของโรคในแต่ละคืนที่ตรวจ (night-to-night variation)17-19 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า ค่า AHI ไม่ค่อยมีความสัมพันธ์มากนักกับอาการและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอีกด้วย20-23

ในขณะที่ยังไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงเกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัย OSA และการแบ่งระดับความรุนแรงที่มีอยู่เดิม ผลจากการเปลี่ยนแปลงในคำนิยาม การอ่านผล และวิธีวัด hypopneaข้างต้นมีส่วนสำคัญที่ทำให้คำนวณหาค่า AHI ได้แตกต่างกัน อาจส่งผลกระทบต่อรายงานความชุก ความรุนแรงของโรคได้อย่างมาก โดยมีการศึกษาพบว่า แนวโน้มในทางที่จะตรวจพบค่า AHI ได้เพิ่มขึ้น มีวินิจฉัยพบ OSA ได้บ่อย รวมถึงมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นได้14,24-26 ทั้งนี้ในผู้ป่วยรายเดียวกันผลดังกล่าวอาจทำให้วัดค่า AHI ได้แตกต่างกันถึงหลายเท่าตัว14,26 นอกจากนี้ยังอาจส่งผลกระทบต่อการทำนายผลสืบเนื่องหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของ OSA โดยเฉพาะทางหลอดเลือดและหัวใจอย่างมาก3,25-27โดยอาจส่งผลต่อการคัดเลือกผู้ป่วยให้เข้าร่วมงานวิจัยที่ใช้ค่า AHI เป็นหลัก และเป็นเหตุส่วนหนึ่งที่ทำให้ผลของการศึกษาชนิดทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlles trail : RCT) รวมถึงรายงานที่มีการทบทวนเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (systematic review and meta-analysis) ที่เกี่ยวกับของผลการรักษา OSA ด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวก (postiveairway pressure: PAP) ได้ผลที่ไม่ดีในการป้องกัน CVS และไม่ได้ช่วยลดอัตราตาย (mortality rate) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ25,27-33 อย่างไรก็ตามประเด็นต่าง ๆ เหล่านี้ เป็นเรื่องถกเถียงเชิงวิชาการ (controversies) ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องติดตามต่อไป ดังนั้นปัจจุบันจึงเริ่มมีผู้เสนอแนวคิดในการประเมินผู้ป่วย OSA แบบการแพทย์แม่นยำเพื่อแก้ไขข้อจำกัดของ AHI

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

รองศาสตราจารย์นายแพทย์วิชญ์ บรรณหิรัญ

เอกสารอ้างอิง

1. RB. B. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. The American Academy of Sleep Medicine, 2020.

2. Grigg-Damberger MM. The AASM scoring manual : a critical appraisal. Current opinion in pulmonary medicine 2009; 15:540-549.

3. Ruehland WR, Rochford PD, O’Donoghue FJ, Pierce RJ, Singh P, Thornton AT. The new AASM criteria for scoring hypopneas :impact on the apnea hypopnea index. Sleep 2009; 32:150-157.

4. Duce B, Kulkas A, Langton C, Töyräs J, Hukins C. The AASM 2012 recommended hypopnea criteria increase the incidence of obstructive sleep apnea but not the proportion of positional obstructive sleep apnea. Sleep Med 2016; 26:23-29.

5. Korotinsky A, Assefa SZ, Diaz-Abad M, Wickwire EM, Scharf SM. Comparison of American Academy of Sleep Medicine (AASM) versus Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) polysomnography (PSG) scoring rules on AHI and eligibility for continuous positive airway pressure (CPAP) treatment. Sleep Breath 2016; 20:1169-1174.

6. Jung SY, Rhee EH, Al-Dilaijan KF, Kim SW, Min JY. Impact of AASM 2012 Recommended Hypopnea Criteria onSurgical Outcomes for Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope2020; 130:825-831.

7. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendationsfor syndrome definition and measurement techniques in clinicalresearch. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22:667-689.

8. RB B. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. the American Academy of Sleep Medicine, 2012.

9. C. I. The AASM manual for the scoring of sleep and associatedevents, rules, terminology and technical specifications. the American Academy of Sleep Medicine, 2007.

10. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJet al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine.J Clin Sleep Med 2012; 8:597-619.

11. Grigg-Damberger MM. The AASM Scoring Manual four years later. J Clin Sleep Med 2012; 8:323-332.

12. Thornton AT, Singh P, Ruehland WR, Rochford PD. AASM criteria for scoring respiratory events: interaction between apnea sensor and hypopnea definition. Sleep 2012; 35:425-432.

13. BaHammam AS, Obeidat A, Barataman K, Bahammam SA, Olaish AH, Sharif MM. A comparison between the AASM 2012 and 2007 definitions for detecting hypopnea. Sleep Breath 2014; 18:767-773.

14. Duce B, Milosavljevic J, Hukins C. The 2012 AASMRespiratory Event Criteria Increase the Incidence of Hypopneas in an Adult Sleep Center Population. J Clin Sleep Med 2015; 11:1425-1431.

15. Duce B, Kulkas A, Langton C, Töyräs J, Hukins C. The prevalence of REM-related obstructive sleep apnoea is reduced by the AASM 2012 hypopnoea criteria. Sleep Breath 2018; 22:57-64.

16. Pevernagie DA, Gnidovec-Strazisar B, Grote Let al. On the rise and fall of the apnea-hypopnea index: A historical review and critical appraisal. J Sleep Res 2020; 29:e13066.

17. Fietze I, Dingli K, Diefenbach Ket al. Night-to-night variation of the oxygen desaturation index in sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2004; 24:987-993.

18. Loredo JS, Clausen JL, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Night-to-night arousal variability and interscorer reliability of arousal measurements. Sleep 1999; 22:916-920.

19. Strassberger C, Hedner J, Sands SAet al. Night-to-Night Variability of Polysomnography-Derived Physiologic Endotypic Traits in Patients With Moderate to Severe OSA. Chest 2023; 163:1266-1278.

20. Moyer CA, Sonnad SS, Garetz SL, Helman JI, Chervin RD. Quality of life in obstructive sleep apnea: a systematic review of the literature. Sleep Med 2001; 2:477-491.

21. Banhiran W, Assanasen P, Metheetrairut C, Nopmaneejumruslers C, Chotinaiwattarakul W, Kerdnoppakhun J. Functional outcomes of sleep in Thai patients with obstructive sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2012; 16:663-675.

22. Banhiran W, Assanasen P, Metheetrairut C, Chotinaiwattarakul W. Health-related quality of life in Thai patients with obstructive sleep disordered breathing. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet 2013; 96:209-216.

23. Kim H, Thomas RJ, Yun CHet al. Association of Mild Obstructive Sleep Apnea With Cognitive Performance, Excessive Daytime Sleepiness, and Quality of Life in the General Population: The Korean Genome and Epidemiology Study (KoGES). Sleep 2017; 40.

24. Ponsaing LB, Iversen HK, Jennum P. Sleep apneadiagnosis varies with the hypopnea criteria applied. Sleep Breath2016; 20:219-226.

25. Won CHJ, Qin L, Selim B, Yaggi HK. Varying Hypopnea Definitions Affect Obstructive Sleep Apnea Severity Classification and Association With Cardiovascular Disease. J Clin Sleep Med 2018; 14:1987-1994.

26. Hirotsu C, Haba-Rubio J, Andries Det al. Effect of Three Hypopnea Scoring Criteria on OSA Prevalence and Associated Comorbidities in the General Population. J Clin Sleep Med 2019; 15:183-194.

27. Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Reyes-Nunez N, Selma-Ferrer MJ, Punjabi NM, Farre R. Impact of different hypopnea definitions on obstructive sleep apnea severityand cardiovascular mortality risk in women and elderly individuals. Sleep Med 2016; 27-28:54-58.

28. Abuzaid AS, Al Ashry HS, Elbadawi Aet al. Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes With Continuous Positive AirwayPressure Therapy in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Am J Cardiol 2017; 120:693-699.

29. Yu J, Zhou Z, McEvoy RDet al. Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama 2017 ; 318:156-166.

30. Khan SU, Duran CA, Rahman H, Lekkala M, Saleem MA, Kaluski E. A meta-analysis of continuous positive airway pressuretherapy in prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnoea. European heart journal 2018; 39:2291-2297.

31. Papini GB, Fonseca P, van Gilst MMet al. Estimation of the apnea-hypopnea index in a heterogeneous sleep-disordered population using optimised cardiovascular features. Scientific reports 2019; 9:17448.

32. McEvoy RD, Sánchez-de-la-Torre M, Peker Y, Anderson CS, Redline S, Barbe F. Randomized clinical trials of cardiovascular disease in obstructive sleep apnea: understanding and overcoming bias. Sleep 2021; 44.

33. Torres G, Sánchez de la Torre M, Pinilla L, Barbé F. Obstructive sleep apnea and cardiovascular risk. Clinica e investigacion en arteriosclerosis : publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Arteriosclerosis 2024.